Коньково, ул. Профсоюзная, д. 115, к.1

Лицензии

Заказать звонок 8(495)420-05-11
  8(495)420-22-80

Роль воспалительного процесса органов мало таза

Роль воспалительного процесса и спаечной болезни органов малого таза в маточной формеженского бесплодия.

organi-malogo-taza

Резюме.

Частота воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) остается стабильно высокой, при этом четко выявляется тенденция к бессимптомному течению, изменению этиологической структуры, высокому проценту нарушений репродуктивной системы женщины на фоне воспалительного процесса.

Инфекционная патология органов малого таза является наиболее актуальной проблемой в акушерстве, гинекологии и перинатологии. Так как именно с ней связаны воспалительные заболевания органов малого таза, привычное невынашивание беременности, внутриутробные инфекции, гестозы (по данным кафедры акушерства и гинекологии РУДН), внутриутробная задержка развития плода, фетоплацентарная недостаточность, преждевременные роды, бесплодие, хронические тазовые боли, спаечная болезнь органов малого таза. Поэтому поиск новых методов леченияВЗОМТ остается актуальным.

 

Рукопись.

Хронический эндометрит – клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки. Причиной хронизации воспалительного процесса является незавершенность заключительной фазы воспаления – регенерации ткани и формирующиеся в тканях эндометрия множественные нарушения тканевого гомеостаза. Частота заболевания варьирует до 70-80%, что связано с трудностями морфологической верификации диагноза, с различиями в исходно анализируемом материале и контингенте больных, а также значительной вариабельностью в числе наблюдений. Высокие показатели частоты выявлены при наличии трубно-перитонеального бесплодия маточного генеза – до 60%, привычном невынашивании – более 70%. А. В. Шуршалина. Журнал ConsilumMedicum №06 2011 год. «Хронический эндометрит: современные взгляды на проблему.

   Течение заболевания зависит от агрессивности микроорганизма, инициирующего воспалительный процесс, и от исходного состояния иммунитета пациентки. «Срыв» механизмов локальной резистентности способствует персистенции микробных агентов, поддерживая хронизацию воспалительного процесса.

ХЭ выделен в отдельную нозологическую с 1975 года после внесения его в международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти IXпересмотра.

Этиология.

  • ВЗОМТ
  • ИППП
  • Внутриматочные манипуляции: аборты, РДВ, ГСГ, ВМС, ЭКО.
  • Перенесенные ранее оперативные вмешательства на ОМТ и брюшной полости (кесарево сечение, лапароскопия)
  • Эндометриоз.
  • Спаечная болезнь
  • Осложнения после родовом периоде: ручное отделение и выделение последа, плацентарный полип, выскабливание в раннем послеродовом периоде.

 

Патогенез.

Первично возникший воспалительный процесс в эндометрии, ограниченный пределами матки, обычно развиваетсявследствие восхождения инфекции вдоль шеечного канала.Обычно бактерии проникают в эндо- и миометрий при нарушении целостности шеечного барьера. Это может произойти при самопроизвольных и искусственных абортах, диагностических выскабливаях слизистой оболочки шейки матки и тела матки, введении ВМК, гистероскопия, гсг, эко. Воспалительный процесс может захватить прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки. Воспалительную реакцию характеризуют расстройства микроциркуляции в пораженных тканях (расширение сосудов, замедление тока крови, тромбы) и выраженная экссудация (серозно-гнойный, гнойный экссудат). В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия.

Воспаление – ( inflammation) от латинского воспламенять, сформировавшийся в процессе эволюции реакция организма на местное повреждение, характеризующееся явлениями:

  • Альтерация – повреждение тканей
  • Расстройство микроциркуляции (с экссудацией и эмиграцией)
  • Пролиферация (ри.1)

   Направленными на локализацию, уничтожение и удаление повреждающего агента, а также на восстановление (или замещение) поврежденной им ткани (жертвует частью, ради целого).

Всегда начинается с повреждающего фактора, что приводит к альтерации ткани, повреждение клетки влечёт за собой повреждение лизосом и выход из них лизосомальных ферментов, выброс из клетки активных веществ медиаторов воспаления.

     Вторичная альтерация развивается как следствии первичной, и может протекать уже без влияния повреждающего агента. Она является защитно-приспособительной реакцией, направленная на быстрое ограничение повреждённой ткани и флогогена (агента) от остального организма.

   Клетки воспаления – макрофаги – активированные формы синтезируют особое вещество итерлейкин-1 (ИЛ-1). Воздействие его на организм очень разнообразна: миоциты – боль в мышцах, синовиоциты – боль в суставах, остеобласты – боль в костях, нейроциты – головная боль и невралгия и лимфоциты.

Также макрофаги выделяют: эстеразы, протеазы, антипротеазы, лизосомальные гидролазы и др.

Как видно, из рисунка №1 воспаление любой локализации начинается с первичной альтерации (повреждения, в данном случае эндометрия), это приводит к включению защитных свойств организма направленную на локализацию процесса. Высвобождение первичных медиаторов воспаления и раздражение нейроэндокринной системы приводит к активации гемопоэза, что в свою очередь к вторичной альтерации. За ней следует выделение вторичных медиаторов воспаления, что приводит к проницаемости сосудов, лейкоцитозу, оттеку, эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления, хемотаксис и заключительная стадия пролиферация. Весь процесс сводиться к нарушению микроциркуляции и гипоксии тканей эндометрия. Практически в 100% случаев эндометриты не способны к самовыздоровление, так как у эндометрия существует цикличность, и весь процесс подострой стадии воспаления протекает каждый менструальный цикл. Представим себе, что у нас на приеме пациентка с диагнозом ХЭ с 10 летним течением! И мы, с целью диагностики назначаем какой-либо из методов диагностики: гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и слизистой шейки матки. Это означает, что на уже присутствующий, длительно персистирующий инфекционный воспалительный процесс, мы вновь даем первичную альтерацию. Учитывая то, что все процессы, включая и процесс воспаления, в конце концов приходят к декомпенсации, не сложно представить, что патогенез воспаления будет протекать по другой схеме: количество лейкоцитов будет меньше, экссудат также не выражен, хемотаксис и пролиферация могут вообще отсутствовать. А это означает, что организм не способен ограничить патологический процесс, и он проникнет в более глубокие слои матки. Такое же осложнение получают и пациентки при длительно протекающем эндометрите после попыток (неоднократных) ЭКО.

Патогенез воспаления (Патологическая физиология)Рис 1.   Патогенез воспаления (Патологическая физиология)

Учитывая особенности строения органов малого таза: ограничение брюшиной от выше лежащих органов, циклические изменения во время менструаций, латентное течение воспалительного процесса, тесную связь всех органов малого таза между собой, становится ясным, что такой сложный процесс как ХЭ не протекает в «одиночку», он всегда сопровождает воспаление маточных труб и яичников, спаечной болезни органов малого таза. Исходя из практического опыта можно сказать, что   вылечить ХЭ, не приводя в норму другие органы малого таза невозможно.

ВЗОМТ – занимают ведущее место среди факторов формирования маточной формы бесплодия. Как свидетельствуютмногоцентровые исследованиявсе женщины, страдающие данной формой бесплодия имели в анамнезе специфический и\или неспецифический воспалительный процесс. ВЗОМТ делят по этиологии на специфический и неспецифический.

К специфическим ВЗОМТ относят воспалительный процесс ОМТ обусловленный: хламидиоз трахоматис, гонорея, герпес 1 и2 типа, трихомониаз, сифилис, шанкроид, остроконечные кондиломы, контагиозный моллюск. (ИППП).

К неспецифическим: E. coli, стрептококки, эпидермальный стафилококк, бактероиды, коринобактерии.

Заболевание протекает бессимптомно: отсутствует классическое повышение температуры, озноб

   В настоящее время наиболее частым микробным фактором, вызывающим спаечный процесс не только в малом таза, но и в брюшной полости, выступает хламидиоз (синдром Фитца-Хью-Куртиса).

Хламидия-группа облигатных внутриклеточных паразитов, передаваемых половым путем, не способных синтезировать аденозинтрифосфат (АТФ), гуанозинтрифосфат (ГТФ) и ряд ферментативных систем, поражающих в основном клетки цилиндрического эпителия шейки матки и маточных труб.

Следует указать также на роль туберкулеза внутренних половых органов как одного из факторов развития спаечного процесса в малом тазу. Туберкулезный эндометрит и сальпингитвыявляют у 12% пациенток с бесплодием.

   Выявлены различия в характере спаечного процесса в области малого таза в зависимости от инфекционного генеза. Более распространенное спайкооброзование(3-4 степень) чаще наблюдают у пациенток после перенесенного полибактериального воспалительного процесса ОМТ.

Внтуриматочные манипуляции:

  • Аборты. На сегодняшний существует несколько видов аборта: хирургический (abrasiocaviuteri), медикаментозный и мини (ваккум аборт). Все виды аборта в 80 – 90% случаев приводят к нарушению проходимости маточных труб, если анамнез отягощен ВЗОМТ, ИППП, осложнением самого аборта (кровотечение, реабразио).
  • Раздельно-диагностическое выскабливание очень часто проводиться после рутинных методов обследования (общий анализ крови, общий анализ мочи, мазок на флору, степень чистоты влагалища, госпитальный комплекс. Все выше перечисленные методы диагностики не подтвердят диагноз хронического эндометрита! А манипуляции РДА для диагностики эндометрита, толькоусугубляют процесс воспаления!
  • Гистеросальпингография.

R-диагностика проходимости маточных труб. Проводиться также после перечисленных методов обследования. В 100% пациентки имеют хронический или острый воспалительный процесс ОМТ. Введение контраста допустимо только после полного выздоровления перенесенного воспаления любого органа малого таза!

  • Внутриматочный методы контрацепции ВМС, установленные на присутствующий эндометрит в 100% случаев приводят к обострению процесса и распространению по другим органам малого таза.
  • В экстракорпоральном оплодотворении травмирующие манипуляции: пункция фолликула и подсадка эмбриона. Если у пациентки присутствует воспалительный процесс ОМТ, то подсадка не только не даст ожидаемого результата, но и приведет к дальнейшему распространению воспаления ОМТ.
  • Эндометриоз и спаечная болезнь органом малого таза–дисгормональное иммунозависимое и генетически детерминированное заболевание. Характеризующееся присутствием эктопического эндометрия с признаками клеточной активности и его разрастанием.

К вероятным причинам нарушениям инфертильности при эндометриозе можно отнести следующие:

  • Трубное бесплодие: органическое – при нарушении анатомии маточных труб, вызванных эндометриозом, функциональное – из-за воздействия на маточные трубы медиаторов воспаления и цитокинов, образующихся в очагах эндометриоидных гетеротопий, а также на фоне гормонального дисбаланса (постоянной относительной гиперэстрогении в сочетании с прогестероновой недостаточностьюво 2 фазецикла), сопровождающего эндометриоз.
  • Перитонеальное бесплодие – на фоне эндометриоза возникает при спаечной болезни в малом тазу под влиянием тех же причин (локальное воспаление в области эндометриоидных гетеротопий), что и органическое трубное бесплодие.
  • Эндокринное бесплодие – (ановуляция, НЛФ, синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула на фоне неадекватного функционирования оси «гипоталамус – гипофиз – яичники) – обуславливается сопровождающим эндометриоз дисбалансом женских половых стероидов (абсолютным или относительным повышением эстрогенов) и потенцированием образования пролактина, нарушающих гонадотропиновую функцию яичников
  • Иммунные реакции, вызывающие угнетение процесса имплантации бластоцисты в эндометрий или поражение сперматозоидов активированными макрофагами.

   Развитие связанного с эндометритом и спаечного процесса при эндометриозе провоцирует воспалительная реакция брюшины, вызванная периодическими менструальноподобными кровоизлияниями в эндометриодные гетеротопии и накоплением в тканях серозно-геморрагического экссудата, способствующего отложению больших масс фибрина. Данный процесс протекает каждый менструальный цикл.

   При этом фибринолиз оказывается ослабленным из-за наблюдаемого в условиях гипоксии торможения образования активатора плазминогена и снижения плазмина. Постоянная гипоксия из-за нарушений микроциркуляции, вызванной микротромбооброзованием на фоне избыточного отложения фибрина, поддерживает угнетенное состояние фибринолитической системы и тем самым способствует дальнейшему накоплению фибрина и прогрессированию спаечного процесса, обуславливающего хроническое течение ХЭ.

Лечение.

Лечение при ХЭ должно быть направлено на решение таких задач как:

  1. Элиминация инфекционного реагента
  2. Необходимо добиться полного устранения воспалительного процесса.
  3. Полное восстановлениемикроциркуляции, венозного, артериального кровообращения лимфатической системы.
  4. Устранение, если такие имеются, сопутствующих заболеваний органов малого таза: цервикоз, сальпингит, оофорит, спаечная болезнь органов малого таза, аденомиоз.
  5. Полное восстановление рецепторов эндометрия.
  6. Восстановление нормального положения матки.

Устранение инфекционного реагента возможно добиться с помощью точной диагностики возбудителя. Исследования пациентов в моей практике показало, что возбудителей обычно высевается несколько, если начальной стадией воспаление и была вирусная инфекция, то в последующем к ней присоединяется и бактериальная.

Весь курс лечения можно разделить на 3 этапа.

1 этап. 10 дней Противовоспалительная терапия. Как известно существует несколько путей введения препаратов:энтерально –внутрь, сублингвально, буккально (защечное), ректально. Парентеральный путь введения относят: подкожный, внутримышечный, внутривенный, внутриартериальный, интратекально (эндолюмбально, интравентрикулярно, внутрибрюшинно, внутриплеврально, в полость абсцесса, перидурально, парабульбарно (в офтальмологии) парацервикальный (в акушерстве и гинекологии), местно: накожно, субконъюктивально, интраназально.

Недостатками перорального введения ЛС при необходимости системного эффекта являются:

  • Относительно медленное наступление терапевтического эффекта
  • Возможность больших индивидуальных различий в скорости и полноте всасывания
  • Влияние пищи и других лекарственных средств на всасывание

   В своей практике я использую все пути введения ЛС. Антибиотики и фибринолитические препараты вводятся парацервикально. Витамины и общеукрепляющие -в\м. Противовирусные и иммуномодуляторы подкожно и\или внутривенно.

Роль воспалительного процесса органов мало тазаРис 2. Парацервикальный путь введения. Стрелками указано проекция введения.

Как видно из рисунка №2 препараты вводятся непосредственно в область брюшной полости малого таза. Таким образом, антибиотик минует печень и кишечник. За счет того, что всасываемость препарата идет непосредственно в очаг воспаления, возможно сокращение дозы антибиотиков и длительность   их введения. Также, данный путь введения позволяет из хронического воспаления перейти в острый, а из острого в стадию выздоровления. Данный курс длиться 10 дней.

2 этап. 10 дней. Противовоспалительная, физиотерапия и гинекологический массаж.

Во втором этапе продолжается курс противовоспалительной терапии и присоединяется физио процедуры: электрофорез и терапевтический лазер. В отличии от обычного электрофореза, препарат уже введен в полость малого таза.

Гинекологический массаж проводиться для полного восстановления анатомии органов малого таза, восстановление кровообращения и иннервации органов малого таза. Количество сеансов массажа определяется индивидуально.

3 этап: 5 дней. Парацервикальные инъекции проводятся во время менструации.

В фазу десквамации возможно делать только парацервикальные инъекции! Эффективность при ХЭ очень высока, так как базальный слой практически не доступен. А в стадию десквамации ХЭ вновь переходит в острую стадию и доступ к базальному слою повышается. Курс длиться 5 дней.

Полный курс длиться 25 дней, включает в себя противовоспалительную, рассасывающую и общеукрепляющую терапию. Обхватывает не только эндометрий, но и все органы малого таза.

Автор: Богатырева Фатима Якубовна.

ООО «Клиника доктора Богатыревой» Главный врач Богатырева Фатима Якубовна, врач-гинеколог. 117 647 Москва ул. Профсоюзная 115 к1.

Телефон клиники: 8(495)420-05-11; 8(495)420-22-80